Componentes de la fobia social

• Situaciones temidas
  Pueden clasificarse en cuatro grupos, aunque el temor a una situación de grupo no implica necesariamente que se teman las restantes del mismo grupo.

• • Intervención pública: hablar o actuar en público, presentar un informe ante un grupo, intervenir en pequeños grupos formales.
  • Interacción informal: iniciar yu mantener conversaciones (especialmente con desconocidos), hablar de temas personales, hacer cumplidos, expresar amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido, concertar citas o acudir a las mismas, establecer relaciones íntimas, asistir a fiestas, conocer gente nueva, llamar a alguién por teléfono, recibir críticas.
  • Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto, hacer una reclamación, devolver un producto, hacer o rechazar peticiones, expresar desacuerdo/crítica/disgusto, mantener las propias opiniones, interactuar con figuras de autoridad.
  • Ser observado: comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, asistir a clases de gimnasia o danza, usar los servicios públicos (cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o se piensa que alguien puede acudir), entrar en un sitio donde ya hay gente sentada (en aulas, o en el transporte público), ser el centro de atención (fiesta de cumpleaños).
• Reacciones somáticas
  Las más comunes son: taquicardia/palpitaciones, temblor (de la voz o de las manos), sudoración, sonrojamiento, tensión muscular, malestar gastrointestinal (sensación de vacío, diarrea), boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea, dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria. La boca seca, las contracciones nerviosas y, especialmente, el rubor son mucho más frecuentes en la fobia social que en otras fobias.
• Sistema cognitivo
  Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. Por otra parte, existe una tendencia a centrar la atención sobre sí mismo. Además, pueden distinguirse varios temores básicos:
  
  • • Temor a ser observado
    • Temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal. Temor a un ataque de pánico
    • Temor a no saber comportarse de un modo competente o adecuado o competente (miedo a decir cosas sin sentido o embarazosas, miedo a cometer errores sociales).
    • Temor a manifestar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, voz temblorosa, bloqueo, vómito, ataque de pánico) que puedan ser vistos por los demás y/o interferir con la actuación.
    • Temor a la crítica y a la evaluación negativa. La persona teme a ser vista como ansiosa, incompetente rara, inferior, poco interesante aburrida, poco atractiva o estúpida.
    • Temor al rechazo, a ser dejado de lado por los demás como consecuencia de su evaluación negativa.

Errores cognitivos típicos de los fóbicos sociales son:

• Valoración no realista de lo que se espera de uno, lo que favorece metas perfeccionistas.
• Sobrestimación del grado en que los otros le observan a uno y se dan cuenta de los síntomas externos de ansiedad.
• Subestimación de las propias capacidades y sobrestimación de la probabilidad de cometer errores importantes y fracasar.
• Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a los síntomas de ansiedad.
• Sobrestimación de la probabilidad e intensidad del rechazo
• Creencia de que uno está actuando mal porque se siente mal, y, en general, que los demás le perciben a uno tal como uno se percibe y se siente.
• Atención selectiva a los mensajes o reacciones negativas de los demás hacia uno y falta de atención a las reacciones positivas
• Interpretaciones sesgadas y negativas de las de comportamiento de los demás, especialmente bajo condiciones de ambigüedad; así, percibir crítica y desaprobación donde no las hay o exagerar su grado de intensidad u ocurrencia.
• Atribución del fracaso o defectos personales y fallos propios sin considerar otros factores (la situación de los otros). Atribución de éxito a factores externos.
• Evaluación excesivamente negativa de la propia actuación social (pero no la de los otros), exageración de los errores y de la ansiedad y minimización de los logros propios
• Sobrevaloración de la importancia de la crítica o evaluación negativa por parte de los demás (creer que implica rechazo o que se debe a características negativas propias)
• Exageración de la importancia de los errores cometidos. Un error puede llegar a representar un daño a la persona como un todo.
• Mayor recuerdo de la información negativa relacionada con sí mismo y menor recuerdo de la información externa proveniente de experiencias sociales previas. Eso parece deberse no a un sesgo de recuperación de la información externa provenientes de experiencias sociales previas. Esto parece deberse no a un sesgo de recuperación de la información, sino a un sesgo en la codificación de la misma que el fóbico hace al revisar cómo ha ido cada situación.

Los errores cognitivos, los temores básicos y el comportamiento de los fóbicos sociales reflejan una serie de supuestos cognitivos como los siguientes: "uno debe siempre complacer a los otros", "si no hago las cosas perfectamente, nadie querrá contar conmigo", "sino le gusto a alguién, es que algo malo pasa conmigo", "si me quedo en blanco al hablar, la gente pensará que soy un incompetente", "no debe defraudarse a la otra gente", "debo caerle bien a todo el mundo", "debo comportarme siempre adecuadamente", "no se puede decir no y seguir siendo aceptado", "crítica significa siempre rechazo personal", "soy aburrido", "todo el mundo tiene más seguridad en sí mismo que yo", "la gente siempre se aprovecha de tus debilidades", "no hay que lastimar los sentimientos de la gente y por tanto no hay que criticar a los otros o quejarse", "no se es nada sino se es querido", "las opiniones de uno no son tan valiosas como las de los otros", "diferir de los otros significa ser ofensivo", "si me pongo rojo, los demás pensarán que soy raro", "si se tienen defectos, no se es aceptado", "si me quedo sólo, seré desgraciado".

• Reacciones conductuales
  La evitación de las situaciones temidas es frecuente. Sin embargo, muchas veces no se evita estar en las situaciones sociales, sino participar en las mismas, ser el centro de atención o de crítica o manifestar síntomas temidos. Ejemplos de conductas defensivas dirigidas a prevenir las consecuencias temidas son:
  
  • Beber o haber bebido; no hacer preguntas en una reunión; buscar un sitio donde se pueda pasar desapercibido; no hablar, hablar poco o contestar brevemente; no hablar de sí mismo; hablar con una persona, pero sin mirarla; pedir disculpas para no tener que escuchar las críticas de los otros; ensayar mentalmente con gran detalle lo que se dirá; distraerse o pensar que no se está en la situación; escapar de la situación.
  • Dejarse barba, echarse el pelo largo por delante, darse mucho maquillaje, llevar jerseys de cuello alto o grandes gafas oscuras, sentarse en sitios poco iluminados, decir que se tiene que ir al lavabo cuando se nota rojo. Mantener las manos en los bolsillos o detrás, no coger cosas delante de los otros o agarrarlas fuertemente o con las dos manos, beberse una copa rápidamente (por el miedo a temblar). Llevar ropa ligera, ponerse al lado de ventanas abiertas, no probar comidas o bebidas calientes cuando se está con otros, emplear dosis extra de desodorante, mantener un pañuelo en las manos (en el miedo a sudar).

Si no se puede evitar una situación o escapar de ella, aparecen reacciones como silencios largos, tartamudeo, incoherencias, volumen bajo, voz monótona, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada y contenido poco interesante.

Trastornos y problemas a considerar en el diagnóstico diferencil de la fobia social

• Trastorno de pánico con agorafobia
• Agorafobia sin historia de trastorno de pánico
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Fobias específicas
• Trastorno de ansiedad por separación
• Trastorno de personalidad esquizoide
• Trastorno generalizado del desarrollo
• Trastorno de personalidad por evitación
• Depresión mayor
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno dístimico
• Esquizofrenia
• Enfermedades o trastornos mentales caracterizados por síntomas potencialmente embarazosos u otras condiciones que impliquen desfiguración o estigma social
• Ansiedad de ejecución, miedo escénico, miedo a hablar en público, timidez en situaciones sociales con personas desconocidas.

Tratamiento psicológico

• Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar la fobia social:
  
  • Aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales
  • Corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los errores cognitivos que contribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos en que se basan estas cogniciones negativas
  • Aprender a concentrarse en la tarea o interacción social en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos
  • Reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas defensivas al tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes
  • Reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas defensivas al tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes
  • Reducir significativamente la activación autonómica y somática o habituarse a la misma cuando no se puede cambiar
  • Reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas como el anticipar estas
  • Aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en que la persona presenta déficits al respecto
  • Reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno

La idea no es curar totalmente al paciente, sino dotarle de unos recursos básicos que le permitan, tras haber conseguido un progreso notable en la terapia, seguir trabajando por su cuenta para incrementar y ampliar los cambios conseguidos.

• Eficacia del tratamiento Entre los tratamientos empleados, se encuentras la exposición (en vivo, simulada, imaginal), el entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en autoinstrucciones y la relajación aplicada. Las técnicas más investigadas, aunque en todavía pocos estudios, y más eficaces son la exposición y la reestructuración cognitiva combinada con exposición. En comparación a la lista de espera, la relajación aplicada y la desensibilización sistemática han sido superiores en un par de estudios. La reestructuración cognitiva sin incluir tareas explícitas de exposición y aplicada en grupo con sesiones largas (dos horas o más) ha sido también eficaz. El entrenamiento en habilidades sociales parece eficaz, pero limitaciones metodológicas importantes en los estudios realizados impiden extraer conclusiones firmes. Aunque puede ser más eficaz que otros tratamientos en el caso de fóbicos sociales con déficits de habilidades.
  
  • Programas combinados
  • Estudios de seguimiento
  • Predictores de éxito terapéutico
  • Conclusiones respecto al tratamiento