Viernes, 03 Septiembre 2010
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La enfermedad de Alzheimer, también denominada mal de Alzheimer o simplemente alzhéimer[1] es una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duración media aproximada de 10-12 años, aunque esto puede variar mucho.

Los síntomas de la enfermedad como una entidad nosológica diferenciada fueron identificados por Emil Kraepelin[2] y la neuropatología característica fue observada por primera vez por Alois Alzheimer en 1906.[3] [4] Así pues, la enfermedad fue codescubierta por Kraepelin y Alzheimer, que trabajaba en el laboratorio del primero. Sin embargo, dada la gran importancia que Kraepelin daba a encontrar la base neuropatológica de desórdenes psiquiátricos, decidió nombrar la enfermedad en honor a Alzheimer.

El día internacional del Alzheimer se celebra el 21 de septiembre, fecha elegida por la OMS y la Federación internacional de Alzheimer.

Epidemiología

Tasas de incidencia de la EA
después de los 65 años de edad[5]
Edad Incidencia
(nuevos casos)
por cada mil
personas-edad
65–69 3
70–74 6
75–79 9
80–84 23
85–89 40
90– 69

La incidencia en estudios de cohorte, es decir, cuando se sigue a lo largo de varios años a una población libre de la enfermedad, muestra tasas entre 10 y 15 por cada mil personas durante el curso de los años investigados para la aparición de cualquier forma de demencia y entre 5 - 8 para la aparición de la enfermedad de Alzheimer.[5] [6] En otras palabras, la mitad de todos los casos nuevos de demencia cada año son pacientes con la EA.

La edad avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir la enfermedad de Alzheimer (mayor frecuencia a mayor edad), aunque en una minoría de casos se puede presentar en edades menores a 60 años. Entre el 2% y el 3% de los menores de 65 años muestran signos de la enfermedad, mientras que al avanzar cada 5 años, el riesgo casi se duplica, pues aumenta hasta el 25% y el 30% en los mayores de 85 años.[7] [5] [6] También hay diferencias en el sexo, pues se aprecia un riesgo mayor de contraer la enfermedad entre las mujeres, en particular entre la población mayor de 85 años.[6] [8]

La prevalencia de la EA en la población depende de factores como la incidencia o cantidad de casos nuevos y la supervivencia de los pacientes ya diagnosticados. Debido a que la incidencia de la EA aumenta con la edad, es de particular importancia incluir en los datos la edad promedio de la población estudiada.

En los Estados Unidos, la prevalencia de la EA fue estimada en 1,6% para el año 2000, tanto en general como en el grupo de edades entre 65–74 años. Se apreció un aumento del 19% en el grupo de 75–84 años y de 42% en el grupo mayor de 84 años de edad, [9] mientras que las tasas de prevalencia en las regiones menos desarrolladas del mundo son menores.[10] La Organización Mundial de la Salud estimó que en 2005, 0,379% de las personas a nivel mundial tenían demencia y que la prevalencia aumentaría a 0,441% en 2015 y a 0,556% en 2030.[11] Varios estudios han llegado a las mismas conclusiones.[10] Otro estudio estimó que en el año 2006, 0,4% de la población mundial (entre 0.17–0.89%; valor absoluto aproximadamente 26,6 millones o entre 11,4–59,4 millones) se veían afligidos por la EA y que la prevalencia triplicaría para el año 2050.[12]

A pesar de la polémica existente en torno al papel que tiene el aluminio como factor de riesgo de la EA, en los últimos años los estudios científicos han demostrado que este metal está asociado el desarrollo de la enfermedad. Los resultados muestran que el aluminio está asociado a varios procesos neurofisiológicos que provocan la característica degeneración de la EA.[13]

Etiología

Imagen microscópica de un enredo neurofibrilar, conformado por una proteína tau hiperfosforilada.
Imagen microscópica de un enredo neurofibrilar, conformado por una proteína tau hiperfosforilada.

Las causas de la enfermedad de Alzheimer (EA) no han sido completamente descubiertas. Existen tres principales hipótesis para explicar el fenómeno. La más antigua de ellas, y en la cual se basan la mayoría de los tratamientos disponibles en el presente, es la hipótesis colinérgica y sugiere que la EA se debe a una reducción en la síntesis del neurotransmisor acetilcolina. Esta hipótesis no ha mantenido apoyo global por razón de que los medicamentos que tratan una deficiencia colinérgica tienen reducida efectividad en la prevención o cura del Alzheimer, aunque se ha propuesto que los efectos de la acetilcolina dan inicio a una acumulación a tan grandes escalas que conlleva a la neuroinflamación generalizada que deja de ser tratable simplemente promoviendo la síntesis del neurotransmisor.[14] [15]

Otra hipótesis propuesta en 1991,[16] se ha relacionado con el acúmulo anómalo de las proteínas beta-amiloide y tau en el cerebro de los pacientes con Alzheimer.[17] En una minoría de pacientes, la enfermedad de Alzheimer se produce por la aparición de mutaciones en los genes PSEN1, PSEN2 y APP localizado en el cromosoma 21. En este último caso la enfermedad aparece clásicamente en personas con el síndrome de Down (trisomía en el cromosoma 21) y casi universalmente para los 40 años de vida y se transmite de padres a hijos (por lo que existe habitualmente antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer en pacientes que desarrollan la enfermedad en edades precoces). Esa relación con el cromosoma 21 y la tan elevada frecuencia de aparición de la enfermedad en las trisomías de ese cromosoma hace que la teoría sea muy evidente.[18] [19]

Otro gran factor de riesgo genético es el gen APOE4, el cual tiende a producir una acumulación amiloide en el cerebro antes de la aparición de los primeros síntomas de la EA. Por ende, la deposición de el amiloide Aβ tiende a preceder la clínica de la EA.[20] Otras evidencias parten de los hallazgos en ratones geneticamente modificados, los cuales solo expresan un gen humano mutado, el APP, el cual invariablemente les causa el desarrollo de placas amiloides fibrilares.[21] Una vacuna experimental fue descubierta que causaba la eliminación de las placas amiloides pero no tenía efecto sobre la demencia.[22]

Los depósitos de placas amiloides no correlaciona bien con la pérdida neuronal.[23] Esta observación apoya la hipótesis tau, la idea de que la proteína tau da inicio a la cascada de trastornos de la enfermedad de Alzheimer.[17] De acuerdo a este modelo, los tau hiperfosforilados comienzan a formar largas hileras de tau. Eventualmente forman enredos de neurofibrillas dentro de los cuerpos de las células nerviosas.[24] Cuando esto ocurre, los microtúbulos se desintegran colapsando el sistema de transpore de la neurona. Ello puede dar inicio a las primeras disfunciones en la comunicación bioquímica entre una neurona y la otra y conllevar a la muerte de estas células.[25]

Recientemente un número importante de investigaciones han relacionado la enfermedad de Alzheimer con desórdenes metabólicos,[26] particularmente con la resistencia a la insulina. La expresión de receptores de la insulina ha sido demostrada en las neuronas del sistema nervioso central preferentemente en el hipocampo. En estas neuronas, cuando la insulina se une a su receptor celular, se promueve la activación de cascadas de señalización que conducen al cambio de la expresión de genes relacionados con los procesos de plasticidad sináptica y enzimas relacionadas con el despeje de la misma insulina y del beta-amiloide. Estas enzimas degradantes de insulina promueven la disminución de la toxicidad debida al amiloide en modelos animales. Por otra parte, la insulina actuando como factor de crecimiento promueve la supervivencia neuronal. En general, un defecto en la señalización de la insulina podría conducir por una parte a la muerte neuronal por apoptosis—por la falta de la señal neurotrófica—y por otra parte a la pérdida de mecanismos de eliminación de los amioloides-beta y defectos en los procesos de formación de la memoria y su potenciación a largo plazo. Este modelo de la enfermedad sugiere la posibilidad de encontrar nuevas alternativas terapéuticas que se desarrollan actualmente y de prevención de la enfermedad en términos de un estilo de vida saludable.

Algunos estudios han sugerido una hipótesis sobre la relación de esta enfermedad con el aluminio. Dicha hipótesis sugiere que los utensilios de aluminio contaminan con trazas de iones alúmina en los alimentos. Estos iones se focalizan en los receptores produciendo degradación y formación de plaquetas, este hecho está siendo propuesto en los centros de investigación de la enfermedad.[27]

Patogenia

Imagen Histopatológica de placas seniles vista en la corteza cerebral de un paciente con la enfermedad de Alzheimer. Impregnación con plata.
Imagen Histopatológica de placas seniles vista en la corteza cerebral de un paciente con la enfermedad de Alzheimer. Impregnación con plata.

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la pérdida de neuronas y sinápsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida resulta en una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una degeneración en el lóbulo temporal y parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada.[15]

Neuropatología

Tanto las placas amiloides como los enredos neurofibrilares son claramente visibles bajo el microscopio en los cerebros de personas con la enfermedad de Alzheimer.[28] Las placas tienden a ser depósitos densos, mayormente insolubles de la proteína amiloide-beta y de material celular fuera y alrededor de las neuronas. Estas continúan creciendo hasta formar fibras entretejidas dentro de la célula nerviosa, los llamados ovillos. Es probable que muchos individuos en su vejez desarrollen estas placas y ovillos neuríticas como parte del proceso normal de envejecimiento, sin embargo, los pacientes con Alzheimer tienen un mayor número en lugares específicas del cerebro, tales como el lóbulo temporal.[29]

Enzimas actuando sobre la proteína precursora de Amiloides (APP) cortándola en fragmentos de beta-amiloide, los cuales son indispensables para la formación de las placas seniles del Alzheimer.
Enzimas actuando sobre la proteína precursora de Amiloides (APP) cortándola en fragmentos de beta-amiloide, los cuales son indispensables para la formación de las placas seniles del Alzheimer.

Bioquímica

La enfermedad de Alzheimer se ha definido como una enfermedad que desdobla proteínas o proteopatía, debido a la acumulación de proteínas Aβ y tau anormalmente dobladas en el cerebro.[30] Las placas neuríticas están constituidas por pequeños péptidos de 39–43 aminoácidos de longuitud, llamados beta-amiloides (abreviados A-beta o Aβ). El beta-amiloide es un fregmento que proviene de una proteína de mayor tamaño conocido como Proteína Precursora de Amiloide (APP, por sus siglas en inglés). La proteína APP es indispensable para el crecimiento de las neuronas, para su sobrevivencia y reparación post-injuria.[31] [32] En la enfermedad de Alzheimer, un proceso aún desconocido es el responsable de que el APP sea dividido en varios fragmentos de menor tamaño por enzimas que catalizan un proceso de proteolisis.[33] Uno de estos fragmentos es la fibra del beta=amiloide, el cual se agrupa y deposita fuera de las neuronas en formaciones microscopicamente densas conocidas como placas seniles.[28] [34]

La enfermedad de Alzheimer (EA) se considera también una tauopatía, debido a la agregación anormal de la proteína tau. Las neuronas sanas están compuestas por citoesqueleto, una estructura intracelular de soporte parcialmente hechas de microtúbulos. Estos microtúbulos actúan como rieles que guían los nutrientes y otras moléculas desde el cuerpo hasta los extremos de los axones y viceversa. Cada proteína tau estabiliza los microtúbulos cuando es fosforilado y por esa asociación se le denomina proteína asociada al microtúbulo. En la EA, tau procede por cambios químicos que resulta en su hiperfosforilación, se empata luego con otras hebras tau creando ovillos de neurofibrillas y desintegrando el sistema de transporte de la neurona.[35]

Patología

En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la proteína tau producen la desintegración de los microtúbulos en la células cerebrales.
En la enfermedad de Alzheimer, los cambios en la proteína tau producen la desintegración de los microtúbulos en la células cerebrales.

No se ha elucidado por completo como es que la producción y agregación de los péptidos Aβ juegan un rol en la EA.[36] La fórmula tradicional de la hipótesis amiloidea apunta a la acumulación de los péptidos Aβ como el evento principal que conlleva a la degeneración neuronal. La acumulación de las fibras amiloideas agregadas, que se cree son la forma tóxica de la proteína responsable de la perturbación en la homeostasis del ión calcio intracelular, induce la muerte celular programada, llamada apoptosis.[37] Se sabe también que la Aβ se acumula selectivamente en la mitocondria de las células cerebrales afectadas por el Alzheimer y que es capaz de inhibir ciertas funciones enzimáticas y la utilización de la glucosa por las neuronas.[38]

Varios mecanismos inflamatorios y citoquinas pueden también jugar un papel en la patología de la enfermedad de Alzheimer (EA). La inflamación es el marcador general del daño a los tejidos en cualquier enfermedad, y puede que sea secundario al daño producido por la EA o un expresión de un respuesta inmunológica.[39]

Genética

Si bien la forma de aparición temprana de la enfermedad de Alzheimer ocurre por mutaciones en tres genes básicos, la razón más frecuente aún no se ha explicado puramente con el modelo genético. El gen de la Apolipoproteína E es, hasta ahora, el factor de riesgo genético más importante para el Alzheimer, pero su presencia aún no puede explicar todos los eventos que ocurren en la enfermedad.[40]

En menos del 10%, la EA aparece antes de los 60 años de edad como consecuencia de mutaciones autosómicas dominantes representando apenas un 0,01% de todos los casos.[40] [41] [42] Estas mutaciones se han descubierto en tres genes distintos: la proteína precursora de amiloide (APP), presenilinas 1 y 2.[40] La mayoría de las mutaciones en la APP y los genes de la presenilina aumentan la producción de una pequeña proteín Abeta 2, el cual es el principal componente de las placas seniles.[43]

La mayoría de los casos de Alzheimer no se deben a una herencia familiar, pero ciertos genes actúan como factores de riesgo. El más conocido es la transimisión familiar del alelo ε4 del gen de la apoliporoteína E. Este gen se considera un factor de riesgo para la aparición de hasta un 50% del Alzheimer esporádico en sus fases tardías.[44] Los expertos genetistas concuerdan que hay otros genes que actúan como factores de riesgo y otros tienen efectos protectores que conllevan a la aparición del Alzheimer tardío.[40] Over 400 genes have been tested for association with late-onset sporadic AD.[45] Un ejemplo es la variación en el gen de la reelina, el cual contribuye al riesgo de aparición de la EA en mujeres.[46]

Cuadro clínico

Los síntomas más comunes de la enfermedad son alteraciones del estado de ánimo y de la conducta, pérdida de memoria, dificultades de orientación, problemas del lenguaje y alteraciones cognitivas. La pérdida de memoria llega hasta el no reconocimiento de familiares o el olvido de habilidades normales para el individuo. Otros síntomas son cambios en el comportamiento como arrebatos de violencia en gente que no tiene un historial de estas características. En las fases finales se deteriora la musculatura y la movilidad, pudiendo presentarse incontinencia de esfínteres (incontinencia urinaria y/o incontinencia fecal).

Desde el enfoque de la neuropsicología, las alteraciones neuropsicológicas en la enfermedad de Alzheimer son:

  • Memoria: deterioro en la memoria reciente, remota, inmediata, verbal, visual, episódica y semántica.
  • Afasia: deterioro en funciones de comprensión, denominación, fluencia y lecto-escritura.
  • Apraxia: es de tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia ideomotora e ideacional.
  • Agnosia: agnosia perceptiva y espacial.

Este perfil neuropsicológico recibe el nombre de Triple A o «Triada afasia-apraxia-agnosia». No todos los síntomas se dan desde el principio sino que van apareciendo conforme avanza la enfermedad.

Predemencia

Los primeros síntomas con frecuencia se confunden con la aparición de la vejez o a estrés en el paciente.[47] Las evaluaciones neuropsicológicas detalladas son capaces de revlear leves dificultades cognitivas hasta con 8 años de antelación previo al punto en que la persona califique como un paciente de Alzheimer, según los criterios de diagnóstico.[48] Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre las actividades de la vida diaria.[49] La deficiencia más notable es la pérdida de la memoria, manifestada como la dificultad de recordar hechos recientemente aprendidos y una inabilidad para adquirir nueva información.[50] [51] [52] Los problemas más leves para ejecutar funciones de atención, planificación, flexibilidad y razonamiento abstracto o con trastornos en la memoria semántica—el recordar el significado de las cosas y la interrelación de los conceptos—puede también ser uno de los síntomas in las fases iniciales de la EA.[53] [54] La apatía puede ser observada en esta fase y sigue siendo uno de los síntomas neuropsiquiátricos persistentes a lo largo del curso de la enfermedad.[55] [56] [57] La fase preclínica de la enfermedad puede ser denominada Impedimento Cognitivo Leve,[58] pero aún existe debate si el término corresponde a una entidad diagnóstica en sí o si efectivamente es el primer estadío de la enfermedad.[59]

Dementia inicial

La destreza en la coordinación muscular de pequeños movimientos, como el tejer, comienzan a aparecer en el paciente de Alzheimer en las fases iniciales de la enfermedad.
La destreza en la coordinación muscular de pequeños movimientos, como el tejer, comienzan a aparecer en el paciente de Alzheimer en las fases iniciales de la enfermedad.

Los síntomas en esta fase inicial van desde una simple e insignificante, pero a veces recurrente, pérdida de memoria (como la dificultad en orientarse uno mismo en lugares como calles al estar conduciendo el automóvil), hasta una constante y más persuasiva pérdida de la memoria conocida como memoria a corto plazo, presentando dificultades al interactuar en áreas de índole familiar como el vecindario donde el individuo habita.

Además de la recurrente pérdida de la memoria, una pequeña porción de los pacientes presentan dificultades para el lenguaje, reconocimiento de las percepciones—llamada agnosia—o en la ejecución de movimientos—denominado apraxia—con mayor prominencia que los trastornos de la memoria.[60] La EA no afecta las capacidades de memoria de la misma forma. La memoria a largo plazo o memorias episódicas, así como la memoria semántica o de los hechos aprendidos y la memoria implícita que es la memoria del cuerpo en como realizar las acciones, tales como sostener el tenedor para comer, se afecta en menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear nuevas memorias.[61] [62]

Los problemas del lenguaje se caracterizan principalmente por una reducción del vocabulario y una disminución en la fluidez de las palabras, lo que conlleva a un empobrecimiento general de la lengua hablada y escrita. Usualmente, el paciente con Alzheimer es capaz de comunicar adecuadamente las ideas básicas.[63] [64] [65] Mientras se observa al paciente en esta fase, se notan desafíos o torpeza al realizar tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, así como ciertos movimientos de coordinación y de planificación.[66] Con el progreso de la enfermedad de Alzheimer, el paciente mantiene su autonomía y sólo necesita supervisión cuando se trata de tareas complejas.[60]

Demencia moderada

Mientras esta enfermedad avanza a la etapa media, los pacientes pueden realizar tareas con cierta independencia (como usar el baño), pero requerirán asistencia en tareas más complejas (como ir al banco, pagar cuentas, etc.).[60] Mientras avanza la enfermedad, llegará la perdida de aptitudes como son reconocer objetos y personas. Otros cambios de conducta que pueden manifestarse son arranques violentos en personas que no tienen antecedentes de ser o comportarse de esta manera.

Los desafíos en el lenguaje pueden empezar a ser más evidentes debido a una inabilidad en el paciente de recordar su vocabulario y ello produce frecuentes sustituciones de palabras erróneas, una condición llamada parafasia. La capacidad para leer y escribir empeoran progresivamente.[63] [67] Las secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas con el transcurrir del tiempo, reduciendo la habilidad del paciente de realizar sus actividades rutinarias.[68] Durante esta fase, también empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a dejar de reconocer a sus familiares y seres más cercanos.[69] La memoria a largo plazo, que venía hasta ahora intacta, se vuelve un impedimento.[70]

El paciente con Alzheimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones secundarias como una llaga de presión o úlcera de decúbito que son lesiones cuando una persona permanece en una sola posición por mucho tiempo.
El paciente con Alzheimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones secundarias como una llaga de presión o úlcera de decúbito que son lesiones cuando una persona permanece en una sola posición por mucho tiempo.[71]

En esta etapa se vuelven más notorios los cambios en la conducta. Las manifestaciones neuropsiquiátricas más comunes son las distracciones, el desvarío y episodios de confusión al final del día (agravados por fatiga, poca luz u oscuridad),[72] irritabilidad y labilidad emocional, que incluyen llantos o risas inapropiadas, agresión no premeditada e incluso la resistencia a las personas a cargo de sus cuidados. En aproximadamente 30% de los pacientes aparece el síndrome de Capgras en que el paciente cree que una persona, generalmente un familiar, es reemplazado por un impostor idéntico.[73] [55] También puede aparecer la incontinencia urinaria.[74] Estos síntomas estresan a los familiares y a personas a cargo del cuidado del paciente, y pueden verse reducidos si se traslada al paciente a un centro de cuidados a largo plazo.[60] [75]

Demencia avanzada

El deterioro de la masa muscular se presenta y con ello se perderá la movilidad, lo que lleva al enfermo a un estado de cama,[76] la inhabilidad de autoalimentarse,[77] junto a la incontinencia, si es que para otros aún no les llega la muerte antes por otras causas externas (infecciones por úlceras, infarto de miocardio, neumonía, etc.).[78] [79] El lenguaje se torna severamente desorganizado y entonces se pierde todo a la vez.[63] A pesar de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar señales emocionales.[80] Los pacientes no podrán realizar ni las tareas más sencillas por sí mismos y requerirán constante supervisión, quedando así completamente dependientes. Puede aún estar presente cierta agresividad, aunque es más frecuente ver extrema apatía y agotamiento.[60]

Diagnóstico

Tomografía del cerebro de un paciente con la EA mostrando pérdida de la función en el lóbulo temporal.
Tomografía del cerebro de un paciente con la EA mostrando pérdida de la función en el lóbulo temporal.

El diagnóstico se basa primero en la historia y la observación clínica tanto del profesional de la salud, como la que es referida por los familiares, basada en las características neurológicas y psicológicas, así como la ausencia de condiciones alternativas: un diagnóstico de exclusión.[81] [82] Durante una serie de semanas o meses se realizan pruebas de memoria y de funcionamiento o avaluación intelectual.[47] También se realizan análisis de sangre y escáner para descartar diagnósticos alternativos. No existe un test pre mortem para diagnosticar concluyentemente el alzhéimer. Se ha conseguido aproximar la certeza del diagnóstico a un 85%, pero el diagnóstico definitivo debe hacerse con pruebas histológicas sobre tejido cerebral, generalmente obtenidas en la autopsia.[83] Las pruebas de imagen cerebral—Tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia magnética (RMN), tomografía por emisión de positrones (TEP) o una tomografía computarizada por emisión de fotón único—pueden mostrar diferentes signos de que existe una demencia, pero no especifica de cuál se trata.[84] Por tanto, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se basa en la presencia de ciertas características neurológicas y neuropsicológicas y en la ausencia de un diagnóstico alternativo, y se apoya en el escáner cerebral para detectar signos de demencia. Actualmente existen en desarrollo nuevas técnicas de diagnóstico basadas en el procesamiento de señales electroencefalográficas.

Una vez identificada, la expectativa promedio de vida de los pacientes que viven con la enfermedad de Alzheimer es aproximadamente de 7 a 10 años, aunque se conocen casos en los que se llega antes a la etapa terminal, entre 4 y 5 años, y existe el otro extremo, donde pueden sobrevivir hasta 21 años.

Criterios de diagnóstico

La Asociación del Alzheimer es el organismo que ha establecido los criterios diagnósticos más comunemente usados, caracterizados en los Criterios NINCDS-ADRDA del Alzheimer.[85] Estas pautas requieren que la presencia de la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un síndrome demencial, sea confirmado con una avaluación neuropsicológica a modo de categorizar el diagnóstico de Alzheimer en dos: posible o probable. La confirmación histológica, que incluye un examen microscópico del tejido cerebral, es requerido para el diagnóstico definitivo del Alzheimer. Estos criterios requieren que la presencia de un trastorno cognitivo y la sospecha de un síndrome demencial, sean confirmados por avaluaciones neuropsicológicas para distinguir entre un diagnóstico posible o probable de la enfermedad de Alzheimer. Se ha mostrado fiabilidad y validez estadística entre los criterios diagnósticos y la confirmación histológica definitiva.[86] Son ocho los dominios cognitivos que con más frecuencia se dañan en la EA: memoria, lenguaje, percepción, atención, abilidades constructivas y de orientación, la resolución de problemas y las capacidades funcionalesl. Estos parámetros son equivalentes a los evaluados en los Criterios NINCDS-ADRDA publicados por la Asociación Americana de Psiquiatría.[87] [88]

Herramientas de diagnóstico

Las evaluaciones neuropsicológicas pueden ayudar con el diagnóstico de la EA. En ellas se acostumbra hacer que el paciente copie dibujos similares a la imagen, que recuerde palabras, lea o sume.
Las evaluaciones neuropsicológicas pueden ayudar con el diagnóstico de la EA. En ellas se acostumbra hacer que el paciente copie dibujos similares a la imagen, que recuerde palabras, lea o sume.

Las evaluaciones neuropsicológicos, incluyendo el examen mini-mental, son ampliamente usados para evaluar los trastornos cognitivos necesarios para el diagnóstico de la EA. Otra serie de exámenes más comprehensivos son necesarios para una mayor fiabilidad en los resultados, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad.[89] [90] El examen neurológico en los inicios del Alzheimer son cruciales para el diagnóstico diferencial de la EA y otras enfermedades.[47] Las entrevistas a familiares también son usadas para la avaluación de la enfermedad. Los cuidadores pueden también proveer información y detalles importantes sobre las abilidades rutinarias, así como la disiminución en el tiempo de la función mental del paciente.[91] El punto de vista de la persona a cargo de los cuidados del paciente es de especial importancia, debido a que el paciente, por lo general, no está al tanto de sus propias deficiencias.[92] Muchas veces, los familiares tienen desafíos en la detección de los síntomas y signos iniciales de la demencia y puede que no comuniquen la información de manera acertada al profesional de salud especializado.[93]

Los exámenes adicionales pueden proveer información de algunos elementos de la enfermedad y tienden a ser usados para descartar otros diagnósticos. Los exámenes de sangre pueden identificar otras causas de demencia que no sea la EA,[47] que pueden ser, en pocos casos, enfermedades reversibles.[94] El examen psicológico para la depresión son de valor puesto que la depresión puede aparecer de manera concomitante con la EA, o bien ser la causa de los trastornos cognitivos.[95] [96]

En los casos en que estén disponibles imágenes neurológicas especializadas como la TEP o la tomografía de fotón único, se pueden usar para confirmar el diagnóstico del Alzheimer junto con las evaluaciones del estatus mental del individuo.[97] La capacidad de una tomografía computarizada por emisión de fotón único para distinguir entre la EA de otras posibles causas en alguien que ya fue diagnosticado de demencia, parece ser superior que los intentos de diagnóstico por exámenes mentales y la historia del paciente.[98] Una nueva técnica conocida como PiB PET se ha desarrollado a partir para tomar imágenes directamente y de forma clara, de los depósitos bet-amiloides in vivo, con el uso de un rastreo radioactivo que se une selectivamente a los depósitos Aβ.[99] Otro marcador objetivo reciente de la enfermedad de Alzheimer es el análisis del líquido cefalorraquídeo en busca de amiloides beta o proteínas tau.[100] Ambos avances de la imagen médica han producido propuestas para cambios en los criterios diagnósticos.[85] [47]

Tratamiento

En la actualidad no existe cura para la enfermedad de Alzheimer, pero sí tratamientos que intentan reducir el grado de progresión de la enfermedad y sus síntomas, de modo que son de naturaleza paliativa. El tratamiento disponible se puede dividir en farmacológicos, psicosociales y cuidados.

Tratamientos farmacológicos

Se ha probado la eficacia de fármacos anticolinesterásicos que tienen una acción inhibidora de la colinesterasa, la enzima encargada de descomponer la acetilcolina, el neurotransmisor que falta en la enfermedad de Alzheimer y que incide sustancialmente en la memoria y otras funciones cognitivas. Se ha incorporado al tratamiento de la enfermedad nuevos fármacos que inciden en la regulación de la neurotransmisión glutamatérgica. Con todo esto se ha mejorado el comportamiento del enfermo en cuanto a la apatía, la iniciativa y la capacidad funcional y las alucinaciones, mejorando su calidad de vida. Sin embargo, es preciso remarcar que en la actualidad (2007) la mejoría obtenida con dichos fármacos es discreta, es decir, no se ha conseguido alterar el curso de la demencia subyacente.

El primer fármaco anticolinesterásico comercializado fue la tacrina, hoy no empleada por su hepatotoxicidad. En 2008, en Europa y norteamérica existen 4 fármacos disponibles, tres de ellos son inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo (comercializado como Aricept),[101] rivastigmina (comercializado como Exelon o Prometax)[102] incluyendo el parcho de Exelon[103] y galantamina (comercializado como Reminyl).[104] Los tres presentan un perfil de eficacia similar con parecidos efectos secundarios. Estos últimos suelen ser alteraciones gastrointestinales, anorexia y trastornos del ritmo cardiaco. El cuarto medicamento es un antagonista de los receptores NMDA, la memantina. Ninguno de los cuatro se indican para retardar o detener el progreso de la enfermedad.

La reducción en la actividad de las neuronas colinérgicas es una de las características reconocidas de la enfermedad de Alzheimer.[105] Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se emplean para reducir la tasa en la cual la acetilcolina es degradada, manteniendo así concentraciones adecuadas del neurotransmisor en el cerebro y deteniendo la pérdida de acetilcolina causada por la muerte de las neuronas colinérgicas.[106] Existen evidencias de que estos medicamentos tienen eficacia en los estadíos leves y moderados de la enfermedad,[107] y cierta evidencia de que son útiles en la fase avanzada. Solo el donepezilo se ha aprobado para la demencia avanzada.[108] El uso de estos fármacos en los trastornos cognitivos leves no ha mostrado ser capaz de retardar la aparición de la EA.[109] Los efectos adversos más comunes incluyen náuseas y vómitos, ambos ligados al exceso colinérgico. Estos efectos adversos aparecen entre aproximadamente diez y veinte porciento de los usuarios y tienen severidad leve a moderada. Los efectos secundarios menos frecuentes incluyen calambres musculares, disminución de la frecuencia cardíaca, disminución del apetito y del peso corporal y un incremento en la producción de jugo gástrico.[110]

La memantina es un fármaco con un mecanismo de acción diferente,[111] que tiene su indicación en fases moderadas y avanzadas de la enfermedad. Su teórico mecanismo de acción se basa en antagonizar los receptores NMDA glutaminérgicos, usado en un principio como un agente anti-gripal.[112] El glutamato es un neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso centralAl parecer, un exceso de estimulación glutaminérgica podría producir o inducir una serie de reacciones intraneuronales de carácter tóxico, causando muerte celular por un proceso llamado excitotoxicidad que consite en una sobreestimulación de los receptores del glutamato. Esta excitotoxicidad no solo ocurre en pacientes con Alzheimer, sino aparece en otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple.[112] Los ensayos clínicos han demostrado una eficacia moderada en estos pacientes y un perfil de efectos secundarios aceptables. En 2005 se aprobó también la indicación en fases moderadas de la enfermedad, pero sus efectos en las fases iniciales son aún desconocidas.[113] Los efectos adversos de la memantina con infrecuentes y leves e incluyen alucinaciones, confusión, mareos, dolor de cabeza y fatiga.[114] La combinación de memantina y donepezilo ha mostrado ser estadísticamente significativa pero marginalmente exitosa clínicamente.[115]

Además existen fármacos que mejoran algunos de los síntomas que produce esta enfermedad, entre los que se encuentran ansiolíticos, hipnóticos, neurolépticos y antidepresivos. Los fármacos antipsicóticos se indican para reducir la agresión y la psicosis en pacientes con Alzheimer que tienen problemas de conducta, pero se usan con moderación y no de rutina por razón de los serios efectos secundarios, incluyendo eventos cerebrovasculares, trastornos extrapiramidales y una reducción cognitiva.[116]

Intervención psicosocial

Artículo principal: Rehabilitación psicosocial

Existen ciertas evidencias de que la estimulación de las capacidades cognitivas ayuda a ralentizar la pérdida de estas funciones y habilidades. Esta estimulación deberá trabajar aquellas áreas que aún conserva el paciente, de forma que el entrenamiento permita compensar las pérdidas que el paciente está sufriendo con la enfermedad.

Las intervenciones psicosociales se usan conjuntamente con el tratamiento farmacológico y se clasifican en abordajes orientados al comportamiento, las emociones, lo cognitivo y la estimulación. Las investigaciones sobre la efectividad de estas intervenciones aún no se encuentran disponibles y, de hecho, rara vez son específicas a la EA, enfocandose en vez en la demencia en general.[117]

Las intervenciones en el área del comportamiento intentan identificar y reducir los antecedentes y consecuencias de los problemas de conducta. Este abordaje no ha mostrado éxito en mejorar el funcionamiento general del paciente, en especial en relación con su entorno,[118] pero ha podido ayudar a reducir ciertos problemas específicos de comportamiento, como la incontinencia urinaria.[119] Existe aún una falta de datos de calidad sobre la efectividad de estas técnicas en otros problemas como las deambulaciones del paciente.[120] [121]

Las intervenciones orientadas a las emociones incluyen la terapia de validación, terapia de reminiscencia, la psicoterapia de apoyo, la integración sensorial (también denominada snoezelen) y la terapia de presencia estimuladora. La psicoterapia de apoyo ha tenido poco estudio científico formal, pero algunos especialistas le encuentran utilidad en pacientes con trastornos leves.[117] La terapia de reminiscencia incluye la discusión de experiencias del pasado de manera individual o en grupo, muchas veces con la ayuda de fotos, objetos del hogar, música y gravaciones u otras pertenencias del pasado. Igualmente, en esta terapia, no hay muchos estudios de calidad sobre su efectividad, aunque puede resultar beneficioso para la reestructuración cognitiva y el humor.[122] La terapia con presencias estimuladas se basa en las teorías de la adherencia e implica escuchar voces grabadas de los familiares y seres más cercanos del paciente con Alzheimer. Las evidencias preliminares indican que dichas actividades reducen la ansiedad y los comportamientos desafiantes.[123] [124]

Finalmente, la terapia de validación se basa en la aceptación de la realidad y la experiencia personal de otras personas, mientras que la integración sensorial se basa en ejercicios guiados que estimulan los sentidos. Aún no hay suficientes evidencias que apoye el uso de estas terapias en pacientes con Alzheimer.[125] [126]

La finalidad de los terapias cognitivo-conductuales, que incluyen la orientación y la rehabilitación cognitiva, es de reducir las distorsiones cognitivas. La orientación hacia la realidad consiste en la presentación de información acerca de la época, el lugar o la persona con el fin de aliviar el entendimiento de la persona acerca de sus alrededores y el lugar que ellos juegan en esos alrededores. Por el otro lado, el entrenamiento cognitivo intenta mejorar las capacidades debilitadas al ejercitar las abilidades mentales del paciente. Ambos ejercicios han mostrado cierta efectividad en el mejoramiento de las capacidades cognitivas.[127] [128] Sin embargo, en algunos estudios, estos efectos fueron transitorios y en algunos tenían un efecto negativo, pues añadía frustración al paciente, según los reportes.[117]

Los tratamientos orientados a la estimulación incluyen la arteterapia, la musicoterapia y las terapias asistidas por mascotas, el ejercicio físico y cualquier actividad recreacional. La estimulación tiene apoyo modesto al ser aplicado con la intención de mejorar la conducta, el humor y, en menor grado, el funcionamiento del paciente. Sin embargo, si bien son efectos importantes, el principal beneficio reportado entre las terapias de estimulación es el mejoramiento en las rutinas de la vida diaria del paciente.[117]

Cuidados

Debido a que el Alzheimer no tiene cura, con el tiempo vuelve al paciente en un estado de imposibilidad de cuidar de sus propias necesidades, por lo que los cuidados por terceros es el tratamiento esencial para esa deficiencia y debe ser manejada cuidadosamente durante el curso de la enfermedad.

En las fases tempranas y moderadas, las modificaciones al ambiente donde vive el paciente y de su estilo de vida pueden darle seguridad y reducirle las cargas al cuidador.[129] [130] Algunos ejemplos de dichas modificaciones son la adherencia a rutinas simplificadas, la colocación de candados, el etiquetar los objetos del hogar y el uso de utencilios modificados para el uso diario.[131] [132] [117] Puede llegar el punto en que el paciente no sea capaz de alimentarse a si mismo, de modo que sus alimentos tiene que empezar a ser dado en porciones más pequeñas o en dietas no sólidas.[133] Cuando aparezca una dificultad para tragar, puede que sea indicado el uso de sondas gástricas. En tales casos, la efectividad médica y la ética de tener que continuar alimentando al paciente son consideraciones importantes que deben tomar los cuidadores y los familiares del individuo.[134] [135] El uso de restricciones físicas rara vez se indica en cualquier fase de la enfermedad, aunque hay situaciones en que son necesarios para prevenir que el paciente con Alzheimer se dañe a si mismo o a su cuidador.[117]

A medida que progresa la enfermedad, pueden aparecer distintos elementos médicos, como las enfermedades orales y dentales, úlceras de presión, desnutrición, problemas de higiene o infecciones respiratorias, urinarias, de la piel o los ojos, entre otras. El manejo cuidado del paciente puede prevenir dichos problemas, pero de llegar a aparecer, deben ser tratados bajo supervisión médica.[136] [79] During the final stages of the disease, treatment is centred on relieving discomfort until death.[137]

Otros tratamientos que se están investigando

Se están realizando experimentos con vacunas. Están basados en la idea de que si el sistema inmune puede ser entrenado para reconocer y atacar la placa beta-amiloide, podría revertirse la deposición de amiloide y parar la enfermedad. Los resultados iniciales en animales fueron prometedores. Sin embargo, cuando las primeras vacunas se probaron en seres humanos en 2002, se produjo inflamación cerebral, concretamente meningoencefalitis, en una pequeña proporción de los participantes en el estudio, por lo que se detuvieron las pruebas. Se continuó estudiando a los participantes en el estudio y se observó mejora en lo que respecta a la lentitud de progreso de la enfermedad. Recientemente se ha descubierto que la inflamación cerebral estaba producida por una serie de péptidos que se incluían con la vacuna AN-179, por lo que se está investigando en la creación de una vacuna que no tenga esos péptidos en su composición.

De estar esta enfermedad relacionada con la resistencia a la insulina, se presentan múltiples alternativas terapéuticas. Se está evaluando actualmente el uso de medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes. Por otra parte, se ha propuesto el empleo de técnicas de inducción enzimática, con enzimas activas por la insulina.

En el campo de la prevención y educación en salud, un estilo de vida saludable, la práctica regular de algún tipo de actividad física y una dieta equilibrada podrían prevenir la aparición de muchos casos de la enfermedad.

Otra de las áreas de investigación es la medicina regenerativa. Se trata de inyectar en el cerebro del paciente células madre embrionarias o adultas para intentar detener el deterioro cognitivo. Ya se han hecho experimentos en humanos con resultados positivos.

Prevención

Ciertas actividades intelectuales, tales como el jugar ajedrez, así como las interacciones sociales regulares, han sido asociados en estudios epidemiológicos con un reducido riesgo de contraer la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, no se ha encontrado aún una relación causal.
Ciertas actividades intelectuales, tales como el jugar ajedrez, así como las interacciones sociales regulares, han sido asociados en estudios epidemiológicos con un reducido riesgo de contraer la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, no se ha encontrado aún una relación causal.

Los estudios globales de las diferentes medidas para prevenir o retardar la aparición de la enfermedad de Alzheimer han tenido resultados contradictorios y no se ha comprobado aún una relación causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, ni se han atribuído a efectos secundarios. Por los momentos, no parecen haber medidas definitivas para prevenir la aparición del Alzheimer.[138]

Varios estudios epiemiológicos han propuesto diversas relaciones entre ciertos factores modificables, tales como la dieta, riesgos cardiovasculares, productos farmacéuticos o actividades intelectuales, entre otras y la probabilidad de que en una población aparezca la EA. Por ahora se necesitan más investigaciones y ensayos clínicos para comprobar si estos factores ayudan a prevenir la EA.[139]

Los componentes de una dieta mediterranea, que incluyen frutas y vegetales, pan, cebada y otros cereales, aceite de oliva, pezcados y vino rojo, pueden de manera individual o colectiva, reducir el riesgo y el curso de la enfermedad de Alzheimer.[140] Varias vitaminas, tales como la vitamina B12, B3, C o el ácido fólico parecen estar relacionados a una reducción en el riesgo de la EA.[141] Sin embargo, otros estudios han indicado que no tienen un efecto significativo en el desarrollo o el curso de la enfermedad, además de que pueden tener efectos secundarios importantes.[142] Curcumin in curry has shown some effectiveness in preventing brain damage in mouse models.[143]

A pesar de que los riesgos cardiovasculares, tales como la hipercolesterolemia, hipertensión arterial, la diabetes y el tabaquismo están asociados a un mayor riesgo de desarrollo y progresión de la EA,[144] [145] las estatinas, que son medicamentos que disminuyen la concentración de colesterol en el plasma sanguíneo, no han sido efectivas en la prevención o mejoramiento de la EA.[146] [147] Sin embargo, en algunos individuos, el uso a largo plazo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), está vinculado con una reducción de la probabilidad de contraer la EA.[148] Otros fármacos y terapias, tales como el reemplazo de hormonas en mujeres, han dejado de ser aconsejadas como medidas preventivas del Alzheimer,[149] [150] incluyendo un reporte en 2007 que concluyó que no habían evidencias conclusivas y que notaban inconsistencias en el uso de Ginko Biloba en mejorar los trastornos cognitivos.[151]

Hay diferentes actividades intelectuales, como el jugar ajedrez, el completar crucigramas o las interacciones sociales frecuentes que parecen retardar la aparición y reducir la severidad del Alzheimer.[152] [153] El hablar varios idiomas también parece estar vinculado con la aparición tardía de la enfermedad.[154]

Otros estudios han demostrado que hay un aumento en el riesgo de la aparición del Alzheimer con la exposición ocupacional a campos magnéticos,[155] [156] la ingestión de metales, en particular aluminio,[157] [158] o la exposición a ciertos solventes.[159] La calidad de algunos de estos estudios ha sido criticada,[160] y otros estudios han concluido que no hay una relación entre estos factores ambientales y la aparición del Alzheimer.[161] [162] [163] [164]

El alzhéimer en el cine

Las siguientes películas tratan el tema del mal de Alzheimer:

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Este documento se encuentra bajo Licencia de documentación libre de GNU y se ha extraído del enlace:  http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Alzheimer
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